پرش به محتوا
رزرو آنلاین نوبت
خدمات
گالری
مقالات
درباره ما
ارتباط با ما
Menu
خدمات
گالری
مقالات
درباره ما
ارتباط با ما
رزرو آنلاین نوبت
خدمات
گالری
مقالات
درباره ما
ارتباط با ما
مشاوره تغذیه
برای دریافت مشاوره تخصصی تغذیه از کارشناسان گراند کلینیک فرم را تکمیل و ارسال نمایید.
نام و نام خانوادگی
(الزامی)
تاریخ تولد
(الزامی)
روز
ماهانه
سال
جنسیت :
مرد
زن
شغل
تلفن همراه
(الزامی)
آدرس
اطلاعات غذایی و ورزشی
۱- هدف از دریافت برنامه غذایی :
۲- علت و سابقه کاهش وزن یا افزایش وزن در ۶ ماه اخیر :
۳- تمایل به مصرف مکمل غذایی دارید :
(الزامی)
بله
خیر
۴- آیا به ماده غذایی خاصی حسایت دارید؟
(الزامی)
بله
خیر
نام ببرید :
۵- توضیحات در مورد عادات غذایی و مواد غذایی مصرفی :
6- چه مواد غذایی از برنامه شما حذف شود؟
7- سابقه ورزشی و تمرین دارید :
(الزامی)
بله
خیر
رشته ورزشی که کار کردید؟
از آخرین سابقه تمرینی شما چه مدت می گذرد؟
از کدام ناحیه بدن رضایت کمتری دارید؟
تجهیزات موجود ورزشی در منزل :
چند روز در هفته می توانید تمرین کنید؟
چه ساعتی تمرین می کنید؟
8- کجا می توانید تمرین کنید؟
منزل
باشگاه
9- آیا آسیب دیدگی و محدودیت حرکتی دارید؟
(الزامی)
10- میزان ساعت خواب در شبانه روز :
(الزامی)
وضیعت سلامتی
1-استعمال سیگار و دخانیات :
(الزامی)
بله
خیر
توضیحات :
2- آیا به ماده یا دارو خاصی اعتیاد دارید :
(الزامی)
بله
خیر
توضیحات :
3- آیا سابقه جراحی دارید :
(الزامی)
بله
خیر
توضیحات :
4- سابقه ابتلا به کدام بیماری را دارید :
5- وضیعت دستگاه گوارش از نظر اشتها، مشکلات گوارشی و اجابت مزاج (اسهال یا یبوست) توضیح داده شود :
6- توضیحات در خصوص وضیعت بارداری یا شیردهی :
7- توضیحات در صورت وجود معلولیت جسمی :
8- نوع داروهای مصرفی :
9- نوع مکمل های مصرفی :
اطلاعات تن سنجی
قد :
(الزامی)
وزن :
(الزامی)
دور مچ :
دور کمر :
دور باسن :
دور ناف :
دور سینه :
دور بازو :
دور ران :
تاریخ :
در صورتی که آزمایش مربوط به 6 ماهه اخیر دارید همراه فرم اطلاعات تکمیل شده ارسال کنید.
File
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
File
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
File
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
File
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
به بالای صفحه بردن
Whatsapp